Blog do Davi Marski

Cuidados Paliativos

Por Davi Marski Filho, em junho de 2010 – www.blog.marski.org e www.marski.org

Durante muitos anos cuidei da melhor forma possível de minha avó, que faleceu com seus 82 anos de idade. Ela ficou vários e vários anos acamada (sem desenvolver uma única escara tal era o cuidado nosso para com ela), com o avanço do Alzheimer em sua vida, até reflexos simples como o de deglutição ficaram comprometidos e nos últimos anos ela foi alimentada através de uma sona gástrica. Ela encontrou o fim de sua vida em virtude de uma insuficiência respiratória aguda.

Enquanto escrevo este texto, meu querido avô encontra-se extremamente debilitado e nos últimos dias apresentou um grande declínio em toda a sua atividade. Ele tem quase 97 anos de idade.

Os exames laboratoriais não indicam nada significativo que possa ser controlado ou minimizado através dos medicamentos modernos. Provavelmente deve ser alguma falência generalizada, em especial o próprio fígado em si (o que explicaria uma encefalopatia hepática).

Pacientes terminais são aqueles estão em um estágio tão avançado de uma doença ou degeneração senil (velhice) que evoluirá inevitavelmente para o óbito.

O objetivo deste texto é falar novamente sobre a morte e o processo de morrer.

Acredito muito na dignidade e no respeito às decisões das pessoas. E acredito também no “poder” da medicina em mitigar ou eliminar a dor (ou a consciência desta, o que daria no mesmo).

Há um ramo da medicina que se especializou nos cuidados dos pacientes aos quais não restam mais recursos possíveis ou respeitando-se as decisões do paciente, não são tomadas “medidas heróicas” que visem prolongar de forma artificial o funcionamento do organismo.

É a chamada “medicina de cuidados paliativos”.

Na nossa sociedade ocidental a morte muitas vezes é ocultada e nos recusamos a aceitar que ela faz parte do processo natural da vida. Há uma recusa social em aceitar a morte (pois ela remete à nossa própria morte).

A intenção não é a de provocar ou antecipar a morte do paciente (eutanásia) e sim muitas vezes apenas fazer respeitar a vontade do paciente, proporcionar alívio e conforto físico (com uso de analgésicos, uso de opióides, etc…) e garantir a dignidade da pessoa em seus momentos finais.

Muitas vezes é mais importante a qualidade de vida do que a vida “em si”. Estes aspectos são mais significativos e merecem especial consideração nos casos de pacientes que perderam a cognição mental.

Os parentes muitas vezes pensam que todos os esforços devem ser tomados, que todas as medidas – ainda que heróicas – devem ser adotadas. E isso até tem um nome: Distanásia, que é o prolongamento do sofrimento por meios artificiais, quando não há perspectiva de cura ou melhora.  Mas essas atitudes são melhores para quem ? Para a consciência dos parentes ? (que acreditam estar tentando todo o possível) ou devemos avaliar criteriosamente o que seria melhor para o paciente ?

Ao permitirmos que o avanço da doença ou da velhice encerre o ciclo de vida da pessoa, que a morte natural aconteça, sem a interferência de recursos artificiais para prolongar a vida, permitindo ao paciente a morte digna, se possível, sem sofrimento, é proporcionar dignidade e respeito.

Quando a pessoa encontra-se em processo de morte inevitável deve-se avaliar o benefício do alívio ao sofrimento e o risco inerente ao uso dos opióides: depressão respiratória com a possível antecipação da morte. Acredito que os benefícios superam os riscos. Claro que para todos os envolvidos a intenção é a de encontrar o ponto de equilíbrio entre retirar a dor e manter o paciente vivo.

Os narcóticos ajudam os pacientes com dificuldade respiratória leve e persistente a respirar com maior facilidade, mesmo que eles não estejam sentindo dor. O uso de narcóticos na hora de dormir permite um sono confortável, evitando que o paciente desperte freqüentemente em conseqüência do esforço respiratório.

O dilema moral ou ético surge quando aliviar a dor significa abreviar a vida e evitar abreviar a vida significa não aliviar a dor.

O paciente tem o direito de ter acesso às suas condições médicas, de ser informado de forma clara e objetiva de seu prognóstico para que assim possa também exercer o seu direito de decidir previamente e de posse da plenitude de suas capacidade mentais quanto à realização de ressuscitação cardiopulmonar, ventilação mecânica, diálise, nutrição artificial e hidratação, mesmo que dessas decisões signifique a sua morte. É um princípio de autonomia que deve ser respeitado.

Freqüentemente, as escolhas possíveis ficam entre morrer mais cedo, mas com conforto, e morrer um pouco mais tarde através do uso de medidas agressivas, a qual pode prolongar o processo da morte, aumentar o desconforto e a dependência e diminuir a qualidade de vida do paciente.

A alimentação e a água administradas através de tubos (nutrição e hidratação artificiais) freqüentemente são inúteis para um paciente terminal e também podem ter sido vetadas nos desejos antecipados do paciente (que sempre devem ser respeitados). Nem há o que ser dito do uso de respiradores artificiais.

À medida que a morte se aproxima, o centro dos cuidados deve ser direcionado totalmente ao conforto do paciente, garantindo que ele não sofra. Muitas vezes esse cuidado implica no uso maciço de drogas e sedativos.

Cito um trecho do Manual Merck :

“Os pacientes gravemente doentes ou em estado avançado de velhice freqüentemente apresentam confusão mental. Esse estado pode ser desencadeado por um medicamento, uma infecção pouco importante ou mesmo pela alteração do ritmo de vida. Algumas vezes, a tranqüilização e a reorientação podem aliviar a confusão mental, mas o médico sempre deve ser informado sobre o sintoma para que sejam aventadas as possíveis causas tratáveis. O paciente muito confuso pode exigir atenção constante ou apenas uma sedação leve.

O indivíduo no estado terminal que apresenta delírio ou incapacidade mental não percebe a eminência da morte.

No entanto, nos momentos finais da vida, ele pode apresentar períodos de lucidez surpreendente. Esses episódios podem ser muito significativos para os membros da família, mas também podem ser equivocadamente interpretados como uma melhora do quadro.

A família deve estar preparada para esses episódios, mas não deve esperar que eles ocorram. Nos últimos dias de vida, aproximadamente metade das pessoas que estão morrendo permanece inconsciente. Se os membros da família acreditarem que a pessoa nesse estado ainda é capaz de ouvir, eles poderão se despedir como se a pessoa efetivamente as estivesse ouvindo.

A morte ocorrida durante um período de inconsciência é uma forma muito tranqüila de morrer, especialmente quando o indivíduo e sua família estiverem em paz e tiverem elaborado todos os planos.”

A preservação da vida e o alívio do sofrimento são os grandes princípios morais que nos norteiam. Entretanto algumas vezes são estes princípios são antagônicos.

Se sempre optarmos pela preservação da vida, independente da situação, poderemos negar a dignidade da vida humana. O médico sabe que na evolução de uma doença ou no avanço do processo de envelhecimento pode chegar um momento em que o desfecho natural é a morte sendo incorreto impedi-la.

Minha intenção com este breve ensaio é que sejam respeitadas as decisões tomadas na plenitude da capacidade mental do paciente terminal, decisões que implicam muitas vezes na negação do suporte artificial da vida ou da internação hospitalar.

É que não sejam economizados recursos possíveis para mitigar a dor e o sofrimento, ainda que estes recursos eventualmente possam abreviar a vida do ente querido.

Paz e conforto !

Recomendo a leitura do artigos :

http://mmspf.msdonline.com.br/pacientes/manual_merck/secao_01/cap_004.html

http://boasaude.uol.com.br/realce/emailorprint.cfm?id=12766&type=lib

e o maravilhoso texto de Rubem Alves , “sobre a morte e o morrer”:

http://www.releituras.com/rubemalves_morte.asp

Na foto a seguir, meu querido e amado avô, com seus quase 97~98 anos… no domingo passado (dia 13/julho)

e nesta última terça-feria (dia 15/julho), quando teve uma súbita melhora e recobrou grande parte da consciência e capacidade cognitiva. Na foto abaixo ele está vendo as imagens do casamento de sua neta ao lado do meu pai (da esquerda) e um dos seus outros filhos (da direita).

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